問い合わせ・見積依頼（LED照明機器見積・施工見積）
●　お客様情報
お名前 例）四谷　太郎(必須)
フリガナ 例）ヨツヤタロウ(必須)
貴社名
ご住所（会社） 例）111-1111　*半角でご記入ください　（必須）　
　 都道府県をお選びください　(必須）
　 　(必須）
　 例）新宿区四谷4-24-16　CCビル3F　　
電話番号
例）03-1234-5678　*半角でご記入ください(必須）
ファクス 例）03-1234-5678　*半角でご記入ください
ホームページ 例)http:// www.19inch.jp
お持ちの方
メール（PC) 例) toiawase@19inch.jp (必須)
メール（PC)確認用 確認のため再入力
●　ご依頼商品に関する情報
導入理由 既設入れ替え　 新築物件　　 再販物件　

物件概要
対象商品
その他の場合
 　

物件の詳細
見積台数
  米）調査が必要な物件は、下記に調査依頼を入力してください。
現地調査希望日  
第一希望
 月 日
第二希望
 月 日
導入予定
●　工事や初期設計支援をご希望の場合は下記必須です。
ご使用になる場所
導入設置工事 工事依頼　 お客様工事

設置に関する情報


（環境・条件・場所・寸法・天井高さ・建物種別・etc）

できるだけ詳しくお書きください。

※）図面がある場合、こちらへお送りください。
天井高さ m
天井パネル状態 　 例）システム天井・天井ボード貼り・ほか
設置面の広さ 　 例） 12000mmx20000mm
部屋のサイズ 　 例） 12000mmx20000mm
   
その他補足情報 できるだけ詳しくお書きください。
19INCHJPでは、月1回程度「新製品や関連情報」をニュースマガジンでお届けしています
ニュースメール